[2020] FORM MINTÁKOK – NEM PUBLIKUS

Személyes adatok

Név:
Email:

Telefonszám:

Akut kezelés

Tudomásul veszem, hogy jelen helyzetben, csak akut ellátásra van lehetőség a fogászati ellátásban.

Egészségi állapot

Kijelentem, hogy nincs a COVID-19 vírusra utaló tünetem: láz, száraz köhögés, fáradékonyság. Továbbá kijelentem, hogy nem élek egy háztartásban COVID-19 vírussal fertőzött beteggel.

Megjegyzés:

Beleegyező nyilatkozat

Mivel a fogászati kezelések - jellegükből adódóan - a jelenlegi helyzetben a fertőzésveszély miatt kiemelt kockázatú beavatkozásnak minősülnek, így az akut fogászati kezelést megelőzően hozzájárulok a COVID-19 gyorsteszt elvégzéséhez.

Elolvastam és elfogadom a beleegyező nyilatkozatban foglaltakat.

Elolvastam és elfogadom az adatkezelési tájékoztatóban foglaltakat. Adatkezelési tájékoztató

Kérdés, probléma...

Személyes adatok

Név:
Email:

Telefonszám:

Előszűrés

Az elmúlt 2 hétben volt-e láza?
IgenNem
Az elmúlt 2 hétben volt-e száraz köhögése?
IgenNem
Érzett-e az elmúlt 2 hétben gyengeséget, végtagfájdalmat, egyéb influenzaszerű tüneteket?
IgenNem
Került-e szoros kapcsolatbaaz elmúlt 14 napban megerősítetten vagy valószínűsítetten koronavírussal fertőzött személlyel?
IgenNem
Tud-e arról, hogy COVID -19 fertőzött lenne?
IgenNem

Anamnézis

Kezelik-e Önt jelenleg bármilyen betegséggel?
IgenNem
Ha igen, mivel?

Szed gyógyszereket rendszeresen?
IgenNem
Ha igen, kérem sorolja fel!

Továbbá kérjük jelölje be, ha ezek közül szedi bármelyiket:
DidronelArediaFosamaxActonelZometaReclastBoniva
Van mellkasi fájdalma vagy nehézlégzése erősebb megterhelésre?
IgenNem
Volt szívinfarktusa, vagy van szívritmus szabályozója (pacemaker)?
IgenNem
Van/volt máj-, epepanasza-, sárgasága?
IgenNem
Hajlamos az ájulásra?
IgenNem
Van/volt vérzékenységi problémája?
IgenNem
Van/volt szív- vagy érrendszeri betegsége?
IgenNem
Van valamire túlérzékenysége, allergiája?
IgenNem
Ha igen, mire?

Szokott bőrkiütése lenni?
IgenNem
Van cukorbetegsége?
IgenNem
Van asztmája vagy szénanáthája?
IgenNem
Van valamilyen fertőző betegsége?
IgenNem
Ha igen, milyen?

Szenved valamilyen idegrendszeri megbetegedésben?
IgenNem
Dohányzik?
IgenNem
Hölgyeknek: terhes jelenleg?
IgenNem

Megjegyzés:

Beleegyező nyilatkozat

Mivel a fogászati kezelések - jellegükből adódóan - a jelenlegi helyzetben a fertőzésveszély miatt kiemelt kockázatú beavatkozásnak minősülnek, így az aerosolképződéssel járó fogászati kezelést megelőzően szükség esetén hozzájárulok a COVID-19 gyorsteszt elvégzéséhez. Elolvastam a rendelő új szabályait, és azokat elfogadom.

Elolvastam és elfogadom a beleegyező nyilatkozatban foglaltakat.

Elolvastam és elfogadom az adatkezelési tájékoztatóban foglaltakat. Adatkezelési tájékoztató